濱海職工基本醫療保險答記者問

發布日期:2019-05-09 09:10 來源:濱海縣 瀏覽次數: [字體: ]

參保職工繳費多長時間才能享受報銷待遇?

首次參加職工醫療保險以及中斷繳費超過6個月的參保職工,自參保繳費或補繳中斷期間費用的當月起,3個月后享受醫療保險報銷待遇。與原政策“待遇享受與連續參保繳費時間相掛鉤,連續參保繳費不滿6個月的,醫療保險基金不予補償;滿6個月不滿1年的,醫療費用限額為3萬元;滿1年不滿2年的,醫療費用限額為5萬元;滿兩年才能享受正常的基本醫療保險和大額補充醫療保險待遇。用人單位和參保人員中斷或未足額繳費,超過6個月以上的,在按規定補繳后,視同首次參?!畢啾?大大地縮短了參保職工享受報銷待遇的期限規定,提高了保障的及時性。

例如:市民張先生,2019年1月28日首次參加職工醫療保險,按原政策,要到2019年7月1日才可以享受3萬元醫療費用限額報銷待遇,到2020年1月1日才可以享受5萬元醫療費用限額報銷待遇,到2021年1月1日才可以享受正常醫療保險報銷待遇。而按新政策,到2019年4月1日就可以享受正常醫療保險報銷待遇。

例如:市民梁女士,自2010年1月10日起參加職工醫療保險,2018年7月起中斷繳費,一直到2019年4月10日才續保并補繳中斷期間(9個月)費用,按原政策,梁女士視為從2019年4月10日首次參保,待遇享受與連續參保繳費時間相掛鉤,要到2021年4月1日才可以享受正常醫療保險待遇。而按新政策,到2019年7月1日就可以享受正常醫療保險報銷待遇。


02

在外地參加職工醫保的就業人員轉入我市職工醫保在經辦服務、待遇保障上提供了哪些新體驗?


在原參保地正常享受職工醫療保險待遇的就業人員轉入我市職工醫療保險的,自醫療保險關系轉出之日起3個月內辦理轉入并續保的,享受醫療保險報銷待遇;轉出、轉入期間應繳未繳的醫療保險費應予補繳,期間發生的醫療費用,醫療保險予以報銷。超過3個月辦理轉入并續保的,從續保當月起,3個月后享受醫療保險報銷待遇。此前發生的醫療費用,醫療保險不予報銷。這項政策使流動到我市就業的人員可以及時轉移醫保關系,獲得醫療保障,解除后顧之憂。

例如:王女士今年3月份從揚州流動到我市就業,流動前一直處于連續參保狀態,在5月10日因急性闌尾炎到市一院住院治療,治愈后出院。只要王女士于6月30日前辦理轉入手續,并補繳了4月到6月期間的醫療保險費,所發生的住院醫療費用盡管發生在轉入續保之前,也是可以報銷的;但王女士拖延到7月1日之后辦理轉入續保手續的話,到10月1日才可以享受醫療保險報銷待遇,5月份發生的住院醫療費用,醫療保險不能報銷。


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我市城鄉居民醫保參保人員轉入職工醫保待遇享受如何銜接?

全市范圍內正常享受城鄉居民醫療保險待遇的人員轉入職工醫療保險的,自轉入起3個月內發生的醫療費用由轉入地按城鄉居民醫療保險規定予以報銷,在職工醫療保險基金中列支。


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對參保職工就診和費用結算手續有什么具體要求?

參保職工無特殊情況必須持社會保障卡就診和結算費用,其在醫療保險定點醫療機構就醫,年度內發生符合基本醫療保險藥品、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務設施“三個目錄”的醫療費用,醫療保險按照規定予以報銷。參保職工因非直接結算而由個人墊付的醫療費用,應在票據產生之日到次年3月底前申請報銷。


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門診普通疾病補償待遇帶來哪些新實惠?

參保職工當年個人醫療賬戶用完后,再自付500元(城鎮低保、特困、重殘人員為0元),在一級及以下、二級、三級醫療機構就診發生的門診醫療費用,報銷比例分別為70%、60%、50%,年度內支付限額為1500元。

相比原政策,有以下兩點變化:一是推進分級診療體系建設,增加了報銷醫療機構的等級劃分。原政策只分基層醫療機構報銷70%、其他醫療機構50%兩個層次。新政策分為一級及以下醫療機構報銷70%、二級醫療機構報銷60%、三級醫療機構報銷50%三個層次。二是提高了醫?;鷸Ц抖疃?。原政策可以納入報銷的醫療費用為2000元,支付限額為1400元(基層醫療機構)、1000元(其他醫療機構),新政策支付限額為1500元(不分醫療機構等級),參保人得到了更多的實惠。


06


門診慢性病病種范圍和補償待遇有哪些新拓展?

新政策確定的慢性病病種有:高血壓病(高危以上)、冠心病、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、特發性肺纖維化、潰瘍性結腸炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退癥、銀屑病、阿爾茨海默氏癥、癲癇、視網膜變性、結核病、艾滋病、風濕性心臟病、先天性心臟病。慢性病病種由原來的18種增加到20種,進一步擴大了病種范圍。

患慢性病的參保職工,當年個人醫療賬戶用完后,再自付300元,在一級及以下、二級、三級醫療機構就診發生的門診醫療費用,報銷比例分別為90%、80%、75%,年度內支付限額為3000元。比起原政策在職人員1200元、退休人員1500元的年度內支付限額,新政策的待遇總體提高一倍以上。


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門診特殊病定點就醫管理在便民方面有何新提升?

門診特殊病實行定點就醫,每人可選擇兩家醫療機構就醫,即時結算。相比原政策“特殊病定點醫療機構選擇一家等級醫院和一家社區衛生服務中心”,可供選擇的自由度進一步提高,更加地便民。


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參保職工享受門診報銷待遇的條件有何變化?

門診慢性病、特殊病享受報銷待遇的前提條件,原政策規定中“個人醫療賬戶用完后”,新政策調整為“當年個人醫療賬戶用完后”,并且起付線和門診報銷后政策范圍內由個人自付的費用可用個人醫療賬戶歷年余額支付,放寬了享受條件,受益面得到擴大。


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參保職工血液凈化的醫保待遇有何新提高?

患慢性腎功能衰竭的參保職工進行血液凈化(含血液透析、腹膜透析、血液透析濾過、血液灌流)年度費用6萬元以內按實報銷,超過6萬元的部分按90%報銷(其中乙類診療項目血液透析濾過、血液灌流費用個人先自付10%,其余費用納入血液凈化費用計算;血液灌流的灌流器費用按特殊醫用材料政策直接報銷)。新政策將參保職工血液凈化年度費用中按實報銷的額度由“4萬元”提高到“6萬元”,超過6萬元的部分按90%報銷,進一步減輕了血透患者的個人負擔,有效減少了因病致貧、因病返貧的發生。


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住院起付線有什么新導向?

在三級或二級綜合醫療機構的為700元/次,在一級或其他二級醫療機構的為500元/次,在鎮(街道)醫療機構的為200元/次。由基層向上級轉診的,僅需負擔起付線的差額費用;由上級向基層轉診的,不再負?;愕鈉鷥斷?。轉市外的為1000元/次。相比原政策,市內住院起付線分別下降了100元,適度拉開了不同等級醫療機構住院起付線差距,從政策導向上,鼓勵基層首診、分級診療、雙向轉診。

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